No hay duda que el arribo del próximo gobierno crea muchas expectativas de cambio, en nosotros por su oferta social que en materia de salud anima la esperanza que se inicie en nuestro país una verdadera reforma del sistema, para hacerlo accesible a todos, para que se haga realidad lo que dice la Constitución, que prescribe que la salud es un bien público y que el Estado y las personas estamos obligados a velar por su conservación y restablecimiento.
Por ello escribo nuevamente sobre el tema, porque será tarea fundamental del gobierno de la esperanza enfocarse con prioridad al área social y en especial en la salud, pues un pueblo enfermo, además pobre e inculto, pocas posibilidades tiene de desarrollo. La prestación de los servicios de salud en El Salvador se realiza bajo el signo de la inequidad. Ello tiene que ver con la visión económica y social que han tenido los gobernantes sobre el bien público en salud.
Las reformas económicas implementadas durante las décadas de los ochenta y noventas en la mayoría de los países del mundo, y en especial en Latinoamérica, inspiradas en el llamado ‘’Consenso de Washington’’, determinaron que el mercado jugara el papel principal en la economía, desplazando al sector publico por medio de la privatización de algunas entidades estatales y de la liberalización de los servicios. Hoy, con el fracaso de estas políticas neoliberales, vemos que el Estado vuelve a actuar, aún salvando a quienes nos han llevado a la crisis, pero el daño está hecho; debido a esas políticas la pobreza aumentó a un 58% en nuestro país, y empeoró la distribución del ingreso ya que el 40% de los habitantes apenas logra el 9% del total del ingreso personal, por lo que se amplía cada vez más la brecha entre la pobres y los ricos.
El incremento de la pobreza profundiza la desintegración de la familia, abunda el desempleo y se detiene el crecimiento sostenido de la economía, ello ha inducido a las instituciones sanitarias a crear diversas líneas de investigación y definición de políticas en torno a tres temas centrales: La inequidad, la pobreza y la exclusión social, problemas que han sido abordados con diferentes ópticas pero se coincide en que los problemas de falta de equidad en el acceso y uso de los servicios de salud son la principal causa de desigualdades en los resultados de salud, otro es la cantidad y asignación de los recursos, en forma desigual, además por un sistema de salud segmentado como con el que contamos los salvadoreños.
Las políticas públicas deben ser enfocadas hacia los más vulnerables, los marginados, y para ello es necesario implementar estrategias de reorganización de los servicios de salud, como la descentralización, que deberá reforzar y facilitar la reorganización a un sistema único de salud que permita el acceso de todos niveles de atención según sea requerido por cualquier persona de cualquier rincón del país y la intersectorialidad, esta última es de gran importancia pues él rector de la salud que es el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, podrá tener las mejores condiciones de liderazgo en el sector, pero es imposible que lo haga sólo, y que posea todos los recursos necesarios para poder responder a cabalidad a todas las áreas de acción, por eso otros organismos públicos, instituciones académicas, organizaciones no gubernamentales y empresas en el sector privado pueden ayudar al Ministerio en este campo.
La inequidad implica el concepto de injusticia y por lo tanto estamos hablando de juicios de valor, a menudo relacionados con la distribución del ingreso, con la riqueza y la asignación de recursos, Hace mucho tiempo que los médicos y otros trabajadores de la salud nos hemos dedicado a investigar más para identificar las necesidades particulares de los pacientes que requieren mayor atención y partimos del concepto moderno de riesgo, de la mayor probabilidad de que grupos de individuos o poblaciones contraigan ciertas enfermedades. Este enfoque contribuye al desarrollo de una nueva forma de orientar el análisis de situaciones de salud y la prestación de los servicios necesarios para atender a la población.
Actualmente se acepta que el enfoque de riesgo es un instrumento metodológico idóneo para realizar un análisis ordenado del sistema de salud de una población determinada ya que permite medir la necesidad de atención por parte de grupos específicos y establecer prioridades para acciones de salud enfocándolas en los grupos más necesitados. Es de gran importancia que en el sistema de salud de nuestro país se eliminen los cerrados criterios de costo/ efectividad, como determinantes para la implementación de los programas en salud y deben abolirse los proyectos de recuperación de costos por ser generadores de inequidades y barreras en el acceso a los servicios.Para poder evaluar la inequidad de la atención de salud del país es necesario emplear los siguientes indicadores: a) Indicadores de salud, que a menudo se relacionan con datos como la mortalidad, la incidencia de ciertas enfermedades, la esperanza de vida etc. b) Los indicadores de atención de la salud que intentan reflejar la distribución de los recursos de atención de la salud, como son el número de médicos per cápita, los gastos per cápita en servicios de salud etc. c) Indicadores socioeconómicos, como el porcentaje de hogares que cuentan con agua corriente, letrinización y el nivel educacional de las personas, estos indicadores son útiles en la evaluación de las desigualdades sociales pertinentes al estado de salud, algunos de ellos pueden contribuir sustancialmente a la identificación de grupos de riesgos específicos en las desigualdades sociales para la salud.
El sistema de salud que tenemos en nuestro país es segmentado, como lo pueden ver a continuación con las grandes inequidades en los financiamientos: El Sector Salud está constituido por tres subsectores: (i) el subsector público, constituido por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPyAS) con una cobertura del 80% y con un presupuesto de ( $ 393.4 millones) y dispone de un financiamiento anual per cápita de $ 50, FOSALUD, el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial con un presupuesto de ( $ 28 millones) para su población beneficiada del 1.3% y dispone de un financiamiento perca pita de $ 310, El instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos; (ii) la seguridad social, constituida por el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) con una cobertura del 17% y un presupuesto de ( $ 578.166 ) con un financiamiento perca pita de $ 289 y el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) con una población del 1.2% y un presupuesto de ( $18millones) y su financiamiento perca pita de $ 201; (iii) el subsector privado: constituido por servicios de salud lucrativos y no lucrativos. Los servicios de salud del MSPAS están organizados por niveles de complejidad, con enfoques curativo y preventivo; tiene una red de servicios a nivel nacional, con 610 establecimientos en el 2000: Cuenta con 30 hospitales con un total de 4.677 camas hospitalarias, 357 Unidades de Salud, 171 Casas de Salud, 52 Centros Rurales de Nutrición, y 1 clínica para empleados. La red de servicios del ISSS está formada por 10 hospitales, 35 unidades médicas y 24 clínicas comunales.
El Salvador muestra una elevada frecuencia de las enfermedades transmisibles endémicas, con brotes epidémicos variables. Sobre la base de los datos del Ministerio de Salud Publica del 2007, vemos que entre las primeras diez causas más frecuentes de morbilidad están: Infecciones de vías respiratorias, Infecciones de vías urinarias, enfermedades del sistema digestivo, los traumatismos, las complicaciones del Embarazo, el Parto y puerperio, neumonías y bronconeumonías, Enfermedades del sistema circulatorio, tumores y Diabetes. La mortalidad materna/2007 fue de 55,3 por 100,000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad infantil fue de 2002 fue de 25 por 1000 nacidos vivos. Las principales causas de muerte hospitalaria para el mismo año fueron: traumatismos, heridas y fracturas, tumores malignos, neumonías y bronconeumonías, enfermedades del sistema circulatorio y enfermedades cerebro-vasculares, Insuficiencia Renal, Enfermedad isquémica del corazón, Enfermedad del sistema digestivo y afecciones que afectan en el periodo perinatal. El universo poblacional atendido con alguna enfermedad o que sufrió un accidente en el 2006 fue de 839,485 personas, siendo el 55.2% mujeres y 44,8% hombres. Dentro de las instituciones que dieron atención el 63,8% por el MSPAS, el 15.5% lo atendió el ISSS y el 15,9% por hospitales y clínicas particulares, el restante 4.8% (Hosp. Militar, ONG, Bienestar Magisterial). La mortalidad por violencia oscila dentro de la edades 15 a 44 años, siendo el 14% de población masculina y un 7% de población femenina; siendo la tasa de homicidios de 56,2 por 100,000 habitantes, usando en el 79,3% arma de fuego. Y las muertes por traumatismos por accidentes de tránsito fueron de 6,4 por cien mil habitantes.
La esperanza de vida para el 2007 para mujeres es de 76 años y para los hombres es de 66 años, con un promedio de 71 años. La tasa de fecundidad para el 2007 es de 2.4 hijos por mujer. El gasto en Salud según datos del Banco Central de Reserva de El Salvador, lo evaluamos con El producto interno bruto (PIB) es un concepto de macroeconomía, es la suma monetaria de los bienes y servicios que se producen dentro del territorio nacional y este en el 2004 fue de $ 15,798.00, El PIB per cápita para el año 2004 fue de $ 1,208.70 a precio constante y $ 2,337.90 a precios corrientes. El gasto nacional en salud como porcentaje del PIB ha variado entre 3.6 (2002) y 3,5 (2003). El gasto privado en salud, que incluye los gastos de bolsillo de los hogares el cual vario de 4.1 a 3.8 para los mismos años. El gasto nacional en salud como porcentaje del PIB oscilo entre 7.7 (2002) y 7.3 (2003. El gasto nacional en salud per cápita ha oscilado entre $ 172.00 en 2001 y $ 170.00 en 2003 y el gasto en salud per cápita para los mismos años ha sido de $ 78.00 y $ 80.00 respectivamente. La EHPM (Encuesta de hogares de propósitos múltiples) 2006 evidencia que el ingreso promedio mensual de los hogares a nivel nacional es de $ 442.38. En el área rural es de $ 535.71 y en los hogares rurales de $ 284.21. En el AMSS( Área metropolitana de san salvador) el ingreso mensual es de $ 583.59. La población ocupada percibe un ingreso laboral promedio mensual de $ 271.19 recibiendo los hombres $ 280.17 y las mujeres $ 259.16 A nivel nacional, aproximadamente 529 mil hogares se encuentran en condiciones de pobreza, cifra que representa al 30.7% del total de hogares. En el área urbana se concentra el 27.7% de los hogares en pobreza; en el área rural, el 35.8% y en el AMSS, el 25.5%. En el área urbana la pobreza extrema fue de 9.6% y la relativa de 21.2%. En el área urbana la pobreza extrema fue de 8.0% y la relativa de 19.8%. La pobreza extrema en el área rural fue de 12.2% y la pobreza relativa de 23.6%. El AMSS reporto el 5.6% de hogares en extrema pobreza y el 16.8% de pobreza relativa. El gasto per cápita en medicamentos fue de alrededor de 8 dólares. La población con acceso al agua potable es del 53%, 77% a saneamiento y un cuarto de la población es analfabeta.
Existe un cuadro básico de medicamentos, de uso obligatorio para los establecimientos del MSPAS.El país cuenta con 13.000 médicos registrados, con una razón de médicos por habitante que se ha incrementado en el último quinquenio de 9,1 a 12,11 por 10.000 hab. La razón de enfermeras por médico se mantiene en 0.5 por médico. En términos generales, el sector salud contó en 1998, con un financiamiento de USD 1.041,5 millones, equivalente al 8,3% del PIB. El gasto total en salud per cápita fue de USD $ 166. El gasto privado en salud para ese mismo año fue del 58.2%, el gasto público en salud fue del 41.8%. El gobierno no ha logrado optimizar eficientemente los recursos disponibles para mejorar las condiciones de vida de la población urbana y rural mayoritaria, de manera que hay déficit de servicios básicos que son fundamentales para lograr una vida digna para la familia salvadoreña, falta de empleo, agua limpia, alimentación, vestido, vivienda; y acceso universal a la educación y a los servicios de salud, limita el desarrollo de las potencialidades humanas de los salvadoreños y lo que tenemos, es frustración, delincuencia, violencia familiar, depredación de los recursos naturales, enfermedades infecciosas por las condiciones de insalubridad y de pobreza prevalentes, muertes violentas por accidentes de tránsito y de homicidios.
El financiamiento de la salud es muy importante pero, como demuestran actualmente los datos de los países del primer mundo, no es el tamaño de la bolsa de monedas lo que determina el éxito, sino la forma en que dicha financiamiento se prioriza y se aplica, para lograr un efecto óptimo y por ello es de gran importancia aplicar la eficacia de las políticas de salud. Los sistemas de salud pueden variar sustancialmente, no solo por la inversión de su PIB en la salud, sino también por la orientación social de sus sistemas políticos. Los estudios de equidad en América Latina han demostrado que las desigualdades en la distribución del ingreso del país tienen impacto en el financiamiento del sistema de salud y en la distribución en el gasto público en salud, la desigualdad produce indicadores de salud los cuales demuestran que los pobres se mueren más rápido y que se enferman más que los ricos lo cual evidencia la reducción de la esperanza de vida de los pobres. América Latina y el Caribe, esta caracterizada por ser la región del mundo con mayor desigualdad en la distribución de la riqueza.
La pobreza y las crecientes inequidades sociales que se dan en las condiciones de salud y en el acceso a los servicios básicos, amenazan la gobernabilidad del país y de la región; por esto ni la democracia ni el mercado serán sostenibles con los actuales niveles de pobreza. Por ello es necesario reformar el sistema de salud de nuestro país por ser injusto( segmentado) a un sistema justo ( integrado) y ello deberá entenderse como el proceso para la consecución de la justicia sanitaria, que solo podrá ser efectiva si se constituye en un espacio de construcción de la gobernabilidad y de incremento del capital social que tanto necesitamos para el desarrollo humano sostenible del país. Existe una inmensa responsabilidad de los países ricos en el cumplimiento de las metas de reducción de la pobreza y mejora de las condiciones de vida en el mundo, la mayoría de las muertes en este sistema de salud son evitables y hay que abordar las causas estructurales de la pobreza y la desigualdad para lograr que no haya ningún tipo de barreras para acceder a una atención sanitaria justa, humana y solidaria.
Hoy en día a pesar de las inclemencias financieras que están pasando las grandes economías del mundo, debemos recordar que para hacer un salto de calidad en el desarrollo de nuestros pueblos hay que hacer una inversión en nuestra gente orientando recursos económicos suficientes en el mundo para erradicar el hambre y la pobreza y así promover el desarrollo económico sustentable con justicia social y por lo tanto el gasto en salud se incrementaría y la inequidad asistencial tendría que desaparecer gradualmente para estos pueblos que luchan contra la perversidad del capital. Termino este artículo, como siempre lo hago, con un mensaje. Esta vez viene de Olof Palme quien dijo: “El objetivo de la organización de la sociedad y de la solidaridad social es que cada persona tenga acceso a los recursos que le permitan alcanzar los logros esenciales de la vida y realizar los grandes proyectos de la vida”. Si el nuevo gobierno sigue este norte habrá cumplido su misión.
